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FICHA DE INSCRIÇÃO SÓCIO AICL
preencha em baixo a coluna da direita
NOMES PRÓPRIOS
APELIDOS / SOBRENOME
(obrigatório) Nº FISCAL NIF / CPF
MORADA completa:
LOCALIDADE:
CÓDIGO POSTAL:
CP / CEP:
PAÍS:
TELEFONE:
TELEMÓVEL / CELULAR:
ENDEREÇO ELETRÓNICO:
@
local e data de nascimento * (apenas para menores de 18 anos)
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Forma de Pagamento (favor assinalar ) copie este símbolo ✓ para o tipo de pagamento pretendido[1]
Transferência Bancária Cheque Vale Postal PayPal
Joia de inscrição - pagamento único - € 10.00 (dez euros) +
Anual (a pagar de 1 de novembro até 31 dezembro do ano anterior) € 60.00 (SESSENTA euros) Sócios individuais
Anual (a pagar de 1 de novembro até 31 dezembro do ano anterior) € 120.00 cento e vinte euros) sócios coletivos
Assinatura (aquando da inscrição como sócio)
_______________________________________________
Local e data da assinatura: ____________________ __/____/______
PAGAMENTOS PARA A CONTA – AICL {Associação Internacional dos COLÓQUIOS DA LUSOFONIA}
CONTA 7-5345050.000.001
IBAN – Nº INTERNACIONAL DE CONTA BANCÁRIA PT50 0010 0000 5345 0500 0016 2
SWIFT code/BIC: BBPIPTPL
BANCO BPI, Av. Antero de Quental, nº. 51 – C, 9500 – 160 Ponta Delgada, AÇORES, PORTUGAL
tel.: 296 30 85 70 * Faxe: 296 28 31 79Pagamentos PayPal acrescentar
3.40€ para 50€ / 6.80€ para 100€ / 10.20 para 150€ / 13.60 para 200€
Nome: Dr Chrys Chrystello / AICL - Colóquios da Lusofonia / ENDEREÇO PayPal: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.
NÃO SÃO ACEITES CHEQUES INTERNACIONAIS. SE PAGAR COM CHEQUE NACIONAL (PORTUGAL) OU VALE POSTAL FAVOR ACRESCENTAR € 5.00 E ENVIAR TUDO PARA
AICL – COLÓQUIOS DA LUSOFONIA, Rua da Igreja 6, 9625-115 Lomba da Maia S. Miguel, Açores Portugal
Correio eletrónico: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar. / Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.
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